Gefäß­ka­the­ter-asso­zi­ier­te Infek­tio­nen bis zu 70 Pro­zent vermeidbar

Blut­stro­m­in­fek­tio­nen, die ihren Ursprung in Gefäß­ka­the­tern haben, gehö­ren zu den sechs häu­figs­ten nos­o­ko­mia­len Infek­tio­nen. Ihr Anteil könn­te deut­lich gerin­ger sein. „Bis zu 70 Pro­zent der kathe­te­ras­so­zi­ier­ten Blut­stro­m­in­fek­tio­nen (CABSI) gel­ten durch geeig­ne­te infek­ti­ons­prä­ven­ti­ve Maß­nah­men als ver­meid­bar“, erklär­te die Kran­ken­haus­hy­gie­ni­ke­rin Sven­ja Lieb­ler, Ingel­heim, beim Sym­po­si­um „Mehr Sicher­heit in Anäs­the­sie und Inten­siv­me­di­zin – was soll­te man wis­sen?“. Damit sol­che Infek­tio­nen effek­ti­ver ver­mie­den wer­den kön­nen, hat die Kom­mis­si­on für Kran­ken­haus­hy­gie­ne und Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on (KRINKO) am Robert Koch-Insti­tut ihre Emp­feh­lun­gen umfang­reich aktua­li­siert und im Janu­ar 2017 veröffentlicht.

Eine bedeu­ten­de Ver­än­de­rung der Emp­feh­lun­gen betrifft die zur Flüs­sig­keits­the­ra­pie, intra­ve­nö­sen Medi­ka­men­ten­ga­be, Blut­ent­nah­me und Trans­fu­si­on ein­ge­setz­ten peri­pher­ve­nö­sen Ver­weil­ka­the­ter (PVK). Laut KRINKO sol­le auf den Ein­satz von Man­drins zum ‚Abstöp­seln‘ eines ruhen­den PVK ganz ver­zich­tet wer­den. Begrün­det wird die­se Kate­go­rie-II-Emp­feh­lung mit einem erhöh­ten Risi­ko für Pati­en­ten und Per­so­nal. Wie Lieb­ler berich­te­te, ergibt sich die­ses Risi­ko dar­aus, dass zur Plat­zie­rung des Man­drins unmit­tel­bar am Kathe­ter­hub mani­pu­liert wer­den muss, ohne dass hier eine effek­ti­ve Des­in­fek­ti­on mög­lich ist. Außer­dem sei­en leicht Kon­ta­mi­na­tio­nen sowohl am Kathe­ter­hub als auch im Kathe­ter­lu­men mög­lich. Bei groß­lu­mi­gen Zugän­gen flie­ße nahe­zu immer Blut in den Zugang und aus dem Zugang zurück und an der Spit­ze des Gefäß­ka­the­ter-asso­zi­ier­te Infek­tio­nen bis zu 70 Pro­zent vermeidbar

Man­drins bil­de­ten sich häu­fig Blut­ge­rinn­sel. Jetzt soll­te unmit­tel­bar nach Anla­ge eines PVK ein ste­ri­les Ver­län­ge­rungs-Set ange­schlos­sen wer­den, das eine asep­ti­sche Spü­lung und Blo­ckung des PVKs ermög­licht und mit einem ste­ri­len Stop­fen oder nadel­frei­en des­in­fi­zier­ba­ren Kon­nek­ti­ons­ven­til (NFC) ver­schlos­sen wer­den kann.

Die Rate der PVK-asso­zi­ier­ten Infek­tio­nen beträgt im Mit­tel zwar nur 0,6 pro 1000 Kathe­ter­lie­ge­ta­ge. Jedoch wer­de bei bis zu 70 Pro­zent aller Pati­en­ten min­des­tens ein­mal wäh­rend ihres Kran­ken­haus­auf­ent­halts ein PVK ange­legt, erklär­te Lieb­ler. Hin­zu kommt, dass im kli­ni­schen All­tag die PVK-Anla­ge und ‑Pfle­ge mit­un­ter ohne aus­rei­chen­de Ein­ar­bei­tung und Super­vi­si­on an weni­ger erfah­re­ne Mit­ar­bei­ter dele­giert wird. Daher emp­fiehlt die KRINKO, einen schrift­li­chen Stan­dard („PVK­Prä­ven­ti­ons­bün­del“) zu imple­men­tie­ren. Neue Mit­ar­bei­ter, aber auch Ärz­te oder Medi­zin­stu­den­ten, sol­len nach die­sem Stan­dard geschult wer­den (Kate­go­rie-IBEmp­feh­lung). Dazu beton­te Lieb­ler, dass die Hän­de­hy­gie­ne Schwer­punkt jeder Schu­lung sein soll­te (Kate­go­rie-IA-Emp­feh­lung). Wei­ter­hin gül­tig ist die Emp­feh­lung, bei nicht inten­siv­pflich­ti­gen Pati­en­ten PVKs gegen­über zen­tral­ve­nö­sen Kathe­tern (ZVK) bevor­zugt ein­zu­set­zen, wenn die kli­ni­sche Situa­ti­on es erlaubt (Kate­go­rie II).

ZVKs ver­ur­sa­chen auf Inten­siv­sta­tio­nen eine pri­mä­re Sep­sis­ra­te von durch­schnitt­lich 1,06 pro 1000 Kathe­ter­lie­ge­ta­ge. Auf peri­phe­ren Sta­tio­nen steigt die Rate auf 2,19 pro 1000 Kathe­ter­lie­ge­ta­ge. Bei Anla­ge eines ZVK emp­fiehlt die KRINKO für die Haut­des­in­fek­ti­on erst­mals bestimm­te Wirk­stof­fe mit Rema­nenz­ef­fekt: In Deutsch­land sind das alko­hol­ba­sier­te Fix­kom­bi­na­tio­nen mit Chlor­he­xi­din Pro­zent oder Octen­i­din 0,1 Pro­zent (Kate­go­rie-IA-Emp­feh­lung). Bei­de Wirk­stof­fe wer­den auch für den Ver­band­wech­sel an ZVK, PVK und arte­ri­el­len Kathe­tern emp­foh­len (Kate­go­rie IB). Ste­ri­le Pflas­ter bzw. Gaze­ver­bän­de, mit denen die Kathe­ter­ein­tritts­stel­le nicht direkt ein­seh­bar ist, sol­len nach sorg­fäl­ti­ger Hän­de­des­in­fek­ti­on ein­mal täg­lich durch Betas­ten unter­sucht und min­des­tens alle 72 Stun­den gewech­selt wer­den. Der rou­ti­ne­mä­ßi­ge Wech­sel eines ZVK oder PVK wird wei­ter­hin nicht emp­foh­len. Ist ein ZVK-Wech­sel erfor­der­lich, soll­te ein mit Minocyclin/Rifampicin anti­bio­tisch imprä­gnier­ter Kathe­ter erwo­gen wer­den (Kate­go­rie-II-Emp­feh­lung). Ein für den Sta­ti­ons­all­tag sehr rele­van­ter neu­er Aspekt ist die Emp­feh­lung, einen Kathe­ter­hub, 3‑We­ge-Hahn oder NFC vor jeder Mani­pu­la­ti­on zu des­in­fi­zie­ren (Kate­go­rie IB). Dabei soll zusätz­lich zur Wisch­des­in­fek­ti­on auch eine Sprüh­des­in­fek­ti­on erfolgen.

Aktu­el­le Emp­feh­lun­gen zur Flüs­sig­keits- und Ernäh­rungs­the­ra­pie kri­tisch kran­ker Patienten

Die Inzi­denz für schwe­re Sep­sis oder sep­ti­schen Schock auf Inten­siv­sta­tio­nen erreicht 11,6 Pro­zent und die Sterb­lich­keit die­ser Pati­en­ten liegt bei 34 Pro­zent — im sep­ti­schen Schock, sogar bei über 50 Pro­zent. Vor die­sem Hin­ter­grund wies Prof. Ger­not Marx, Aachen, auf die Bedeu­tung der Flüs­sig­keits­the­ra­pie hin. Hier­bei soll­te der zen­tra­le Venen­druck weder der Dia­gno­se eines Volu­men­man­gels noch der Steue­rung der Volu­men­the­ra­pie die­nen. Statt­des­sen sieht die S3-Leit­li­nie „Intra­va­sa­le Volu­men­the­ra­pie beim Erwach­se­nen“ ein dia­gnos­ti­sches Lage­rungs­ma­nö­ver (Tren­delen­burg-Posi­ti­on bzw. pas­si­ves Anhe­ben der Bei­ne) vor. Marx beton­te, dass Pati­en­ten im sep­ti­schen Schock initi­al Volu­men benö­ti­gen: „Die Volu­men­men­ge in den ers­ten sechs Stun­den soll­te auf­grund der Stu­di­en­la­ge zwi­schen vier bis fünf­ein­halb Liter lie­gen, zwei­ein­halb Liter sind häu­fig zu wenig.“ Eine restrik­ti­ve Volu­men­ga­be kom­me in der zwei­ten Pha­se der Volu­men­the­ra­pie in Frage.

Auf koch­salz­ba­sier­te Lösun­gen soll­te in der Volu­men­the­ra­pie ver­zich­tet wer­den, da damit das Risi­ko für aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen und fol­gen­de Nie­ren­er­satz­the­ra­pie steigt. Leit­li­ni­en­ge­recht ist bei Inten­siv­pa­ti­en­ten der Ein­satz von kris­tal­lo­iden Lösun­gen. Wenn im sep­ti­schen Schock nach ärzt­li­cher Beur­tei­lung für die Behand­lung der Hypo­vo­lä­mie Kris­tal­lo­ide allein nicht aus­rei­chen, kom­men zusätz­lich Gela­ti­ne und Humanal­bu­min in Fra­ge, wobei es sich stets um balan­cier­te Lösun­gen han­deln sollte.

Für die Ernäh­rungs­the­ra­pie kri­tisch kran­ker Pati­en­ten emp­fiehlt die im Febru­ar 2017 publi­zier­te Leit­li­nie der euro­päi­schen Gesell­schaft für Inten­siv­me­di­zin die frü­he ente­ra­len Ernäh­rung. Vor die­sem Hin­ter­grund stell­te sich für PD Dr. Micha­el Adolph, Tübin­gen, die Fra­ge nach dem Stel­len­wert der par­en­te­ra­len Ernäh­rung. Sei­ner Ansicht nach ist es zunächst wich­tig, alle Pati­en­ten, die auf die Sta­ti­on kom­men, zu scree­nen und ihren Ernäh­rungs­zu­stand zu bewer­ten. Je höher das Risi­ko für Man­gel­er­näh­rung ent­spre­chend des NUT­RIC-Score (Nut­ri­ti­on Risc in the cri­ti­cal­ly Ill Score) ist, des­to grö­ßer ist auch das Sterb­lich­keits­ri­si­ko. Nach Ansicht des Ernäh­rungs­me­di­zi­ners soll­te mit einer ente­ra­len Ernäh­rungs­the­ra­pie früh­zei­tig begon­nen und nach 3–4 Tagen eine sup­ple­men­tie­ren­de par­en­te­ra­le Ernäh­rungs­the­ra­pie ergänzt werden.

Eine Stu­die zum Ver­gleich von ente­ra­ler oder par­en­te­ra­ler Ernäh­rung auf Inten­siv­sta­tio­nen zeigt, dass es kei­ne Unter­schie­de in Bezug auf das Über­le­ben, Gefäß­ka­the­ter-asso­zi­ier­te Infek­tio­nen bis zu 70 Pro­zent ver­meid­bar infek­ti­ons­be­ding­te Kom­pli­ka­tio­nen oder die Sterb­lich­keit inner­halb von 90 Tagen gibt. Nach die­sen Ergeb­nis­sen kann par­en­te­ra­le Ernäh­rung auch in der Früh­pha­se einer kri­ti­schen Erkran­kung als Alter­na­ti­ve oder als Sup­ple­ment zur ente­ra­len Ernäh­rung ein­ge­setzt wer­den. Ver­mie­den wer­den müs­se so Adolph eine Über­füt­te­rung hin­sicht­lich der Ener­gie- und Glu­ko­se­zu­fuhr. Die bes­ten Ergeb­nis­se las­sen sich mit einer Ener­gie­zu­fuhr von 70 Pro­zent des gemes­se­nen Ener­gie­um­sat­zes erzie­len. Der bes­te Weg, um kalo­ri­sche Zie­le zu errei­chen, besteht dar­in, den Ener­gie­um­satz zu mes­sen und dafür die indi­rek­te Kalo­ri­me­trie ein­zu­set­zen, beton­te Adolph mit Bezug auf eine aktu­el­le Studie.

Das Satel­li­ten-Sym­po­si­um wur­de im Rah­men des Kon­gres­ses Inten­siv­me­di­zin + Inten­siv­pfle­ge 2017,Bremen, von der B. Braun Mels­un­gen AG unterstützt.